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Choix de service __________________________________________________________________________________________________________
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Type de Téléphonie Résidentielle(*)
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Payment method
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Informations personnelles ___________________________________________________________________________________________________
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Prénom
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Nom
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Téléphone à la maison
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Téléphone de contact
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Numéro civic et rue
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Appartement (Le cas échéant)
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Ville
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Province
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Code Postal
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Fournisseur de téléphonie actuel
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Référence ________________________________________________________________________________________________________________
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Rendez-vous pour l'installation ________________________________________________________________________________________________
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Date d'installation préférée(*)
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Note: Le délai approximatif d'installation varie entre 8 et 12 jours. Un de nos agents vous contactera pour vous préciser la date exacte de l'installation
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Paiement ________________________________________________________________________________________________________________
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