-
Les champs en (*) sont obligatoires.
-
Choix de service __________________________________________________________________________________________________________
-
Type de Téléphonie Résidentielle(*)
Invalid Input
-
Payment method
Donnée invalide
-
Informations personnelles ___________________________________________________________________________________________________
-
Prénom
Please type your full name.
-
Nom
Please type your full name.
-
E-mail(*)
Invalid email address.
-
Téléphone à la maison
Invalid Input
-
Téléphone de contact
Invalid Input
-
Numéro civic et rue
Invalid Input
-
Appartement (Le cas échéant)
Invalid Input
-
Ville
Invalid Input
-
Province
Invalid Input
-
Code Postal
Invalid Input
-
Fournisseur de téléphonie actuel
Please type your full name.
-
Référence ________________________________________________________________________________________________________________
-
Nom ou code de la personne qui vous a référé
Invalid Input
-
Rendez-vous pour l'installation ________________________________________________________________________________________________
-
Date d'installation préférée(*)
-
Note: Le délai approximatif d'installation varie entre 8 et 12 jours. Un de nos agents vous contactera pour vous préciser la date exacte de l'installation
-
Invalid Input
-
Paiement ________________________________________________________________________________________________________________
-
J'aime payer par:
Invalid Input
-
Veuillez vous présenter à notre bureau pour effectuer le paiement
-
Carte
Invalid Input
-
Numéro de la carte de crédit(*)
Invalid Input
-
Date d'expiration
-
Code de sécurité de 3 chiffres à l'endos de votre carte de crédit(*)
Invalid Input
-
Message
Invalid Input
-
J'atteste que tous les renseignements fournis sont exacts(*)
Invalid Input
-
-